学生保险理赔纠纷案例分析：张某意

东莞横沥律师获悉

一、案件概况

原告张某是XX系学生。 2019年8月30日，其监护人向XX保险公司购买学生及儿童保险，并取得《学生及儿童保险保险确认单》，其中明确投保学生张某的保险期限为一年，承保意外身故保险保险金额为7万元，意外伤残保险金额为7万元等，保费为100元/人，并简要介绍相关条款。同年10月9日15时00分，张某某在上体育课时，站在护栏上不慎摔倒，伤势严重。他立即被送往息丰县中医院，诊断为脾挫裂伤、出血、脾大。进行了膜挫伤和脾切除术。 12月12日，经贵州中一司法鉴定中心鉴定，因外伤导致脾脏挫伤、撕裂伤，行脾切除术。伤残程度达到七级。后因伤残鉴定标准和理赔事宜与XX保险公司产生分歧。保险公司未能理赔。原告遂向法院提起诉讼，请求判令被告支付保险金。

2、保险公司拒绝赔偿的原因

首先，对伤残评估标准存在异议，主张应当采用人身保险伤残评估标准来评估伤害。他们认为，业界普遍以此为衡量被保险人伤残状况的基准。不同评估标准下的伤残等级和赔偿金额相差较大，原告所依据的两法院三项《人体伤害伤残等级》的评估结果不符合其内伤认定规则；

二是主张按照伤残系数计算保险待遇。公司内部保险条款对赔偿方式有明确的细节。最终赔偿金额需根据伤残系数确定，以规范理赔流程东莞横沥律师，控制赔偿成本，避免不合理赔偿导致公司经营受损；损坏的

此外，保险公司指出，团体电子保单中虽有“张”横沥镇律师，但信息匹配存疑，出生日期匹配却暗藏玄机，质疑原告身份的准确性，暗示存在可能是保险缺陷，并试图避免从合同实体层面提出索赔。责任。

3. 法院认为

原告持有的《学生及儿童保险确认书》足以证明双方人身保险合同关系成立。即使被告对团体电子保单信息提出质疑，也不妨碍原告依据保险确认书主张权益，合同关系不容置疑。就争议焦点而言，保险确认书未规定伤残认定的适用标准以及根据伤残系数计算保险费；保险公司也没有证据证明其已将保险条款交付给原告或监护人，且未履行免责条款对应的告知或解释义务。自然对原告无效。由于原告的伤情经专业机构按照法定标准评定为伤残，故被告应按承诺缴纳意外伤残保险费7万元。

四、对何帆律师、恒力律师的评价

在当今保险市场日益繁荣、各类保险产品不断涌现的背景下，本案犹如一记警钟，极其凸显了保险理赔纠纷的症结所在，为行业内外敲响了警钟。高度重视此类问题。保险公司总是时不时地拒绝索赔。究其原因，主要是其内部精心设计的条款设计和严格的成本考量。许多保险公司拥有极其复杂和精密的风险评估系统。一旦预计的赔偿金额可能触及既定的成本红线，就很容易触发索赔拒绝机制。与此同时，他们常常公然忽视最关键的法律要点之一——告知义务的实际履行。要知道，根据我国目前严格、全面的法律规定，保险公司从投保流程的第一步就肩负着沉重的责任。应以通俗易懂、直观明了的方式向投保人提供全面的信息。它对保险条款中的所有关键内容，从赔偿范围和免责情况，到小额索赔流程和期限要求，都解释得清清楚楚，一字不漏。

何凡恒利律师从事法官工作5年，审理了大量保险纠纷案件。他还曾担任保险公司的法律顾问，熟悉保险理赔流程。何凡恒利律师在网上拥有数百万粉丝，为弱者发声。和帆恒利律师事务所的保险团队专注于保险案件领域，以精湛的保险法律功底和对保险行业的深刻理解而闻名。何帆恒利的保险团队不仅精通各类保险合同的解释和适用，还擅长处理保险理赔、保险诈骗、保险相关商业纠纷等复杂案件。

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