工伤与保险理赔难题怎么破？核心问题精准聚焦，一招解决

东莞横沥律师获悉

马惠良

“十五五”规划建议针对健全社会保障体系给出全面安排，保险业得主动承担起责任，积极去开展行动，把自身的发展融入进军社会保障体系的大格局之中，以此增强社会保障体系所具备的可持续性，以及可及性，还有便捷性 。

一、聚焦制度深化与落实推进，夯实社会保障体系运行根基

(一)构建多层次多支柱养老保险体系，完善个人养老金制度

个人养老金制度，是构建多层次、多支柱养老保险体系的关键部分。当下实施的EET税收优惠模式，对高收入群体有比较强的吸引力， 然而对于边际税率较低，甚至不需要去缴纳个人所得税的中低收入群体来讲，其激励效果是有限的。所以，要在现有的EET模式基础之上，探索推出TEE模式， 这种模式更能够契合中低收入群体的收入特点，能够有效地降低他们的参与门槛。

从国际经验来看，采取两种税收优惠模式，这能够对不同收入群体的差异化需求予以满足，还能够把个人养老金制度的覆盖面进行扩大。其中，保险公司需要积极投身于TEE模式的产品设计以及服务供给工作，去开发养老年金产品，此类产品的条款要简单，费用要透明，并且易于理解，从而使得更多人能够参与进来，切实达成养老保险制度的多层次以及多支柱。

(二)探索“政策+市场”协同机制，力推长期护理保险发展

因人口老龄化程度逐步加深，故而失能人员的长期照护问题愈发明显露出。长期护理保险作为一项全新的保障制度，受限于《中华人民共和国社会保险法》，还不能成为真正意义上的第六险。运用此模式不但能够发挥政府掌舵时那种统筹的权威，而且还能用到“市场划桨”时期的专业效率，切实提升参保覆盖面。政府负责顶层的设计，还有制定规则，实施筹资主导，以及进行监督管理，以此确保制度的公平性跟普惠性。借助其在全国范围广泛分布的服务网络，凭借专业的风险管理技术，依靠精细化的运营能力，保险公司承担起经办服务、需求评估、服务对接、费用审核支付等具体工作。基于此，保险公司能够进一步开发与政策性长期护理保险有序衔接的补充型商业护理保险产品，用以满足群众在护理保障方面更高层次、更多样化的各种需求。

(三)强化精算技术应用，提升制度可持续性

社会保障制度涵盖资金筹集环节，涉及待遇发放环节，包含基金管理等多个环节，其运行具备长期性特点东莞横沥律师，存在复杂性特征，拥有不确定性状况，需要把精算技术贯穿至社保制度设计的整个过程，要贯穿于社保制度实施的整个过程，还需贯穿于社保制度调整的整个过程，这有助于从源头上强化社会保障制度的财务可持续性状态，达成代内代际公平结果。在制度设计的阶段之时，借助精算分析来测算人口结构、经济发展水平以及待遇水平等诸多因素对于基金收支所产生的影响，以此来确保制度设计能够科学合理；于制度实施的进程当中，定期去开展精算评估，跟踪基金收支的状况，及时地发现潜在风险；在制度进行调整之际，依据精算结果提出调整建议，保障制度实现动态平衡。保险业具备成熟的生命表，以及疾病发生率表等基础数据资源，还有精算专业人才队伍，它可以协助社保部门开展养老金长期支付能力预测工作，能进行医疗保险基金收支趋势分析工作，能够开展失业和工伤保险风险费率厘定等研究工作，以此增强制度运行评估的科学性，并且提高制度参数调整的合理性。

二、着眼精准保障与个性化服务，助力织密社会保障网

(一)协同提升城乡居民养老保险水平

需逐步提升城乡居民养老金，这是为缩小城乡养老保障差距、达成共同富裕的关键办法。保险公司能够踊跃投身基本养老保险基金的投资运营管理工作，依靠于在大类资产配置、风险把控以及长期资金管理方面所具备的专业能力，尽力达成基金的保值增值目标。在保障安全性的前提下，一部分城乡居民养老保险基金能够委托给专业的保险资产管理机构实施市场化、多元化投资运营，力争获取长期稳定的较高收益，进而为持续提升养老金水平筑牢坚实资金根基。保险公司能研发面向广大农村群体的普惠型养老保险产品，保险公司还能开发针对城市低收入群体的普惠型养老保险产品，以此进一步提高全民的养老保障能力，并且进而提升全民的养老保障水平。

(二)加快扩大职业伤害保障覆盖面

针对灵活就业人员工作所具有的特点，去开发那样一种职业伤害保险产品，它具备投保便捷的特性，有着保障灵活之特点，且保费是低廉的。借助线上化以及智能化这样的服务方式，来提升参保、理赔等各类服务的便捷程度，使得参保人员能够及时享受到相应的保障待遇。借由浮动费率机制，激励平台企业强化安全生产管理，从根源之处降低职业伤害风险，达成从单纯的事后赔偿朝着事前预防、事中控制、事后补偿的全流程风险管理的转变，切实提高对灵活就业人员、农民工等群体保障的精准性与有效性。

(三)创新“现金+服务”模式，服务特殊群体

针对空巢老人，能够开发涵盖医疗护理、生活照料、紧急救援等服务项目的保险产品，借助与专业养老服务机构展开合作，给老人予以上门护理、定期体检、紧急呼叫等服务 。针对困难儿童，可以着重提供教育保障、医疗保障、心理辅导等服务，推动其健康成长 。针对残疾人，能够依据其康复治疗、就业支持等需求情况，来开发专项保险产品，给予康复补贴、就业培训等服务 。这种采用“现金 + 服务”的给付模式，能够弥补单单只有经济补助时所存在的不足，使得保险公司不只是成为风险承担以及支付的一方，更是迈向成为优质服务资源的整合者，还有链接者，把经济补偿同专业的护理、康复、心理支持等精确送达。

三、强化能力建设与发展融入，实现多层次社会保障体系

(一)提高政策解读与转化能力

核心桥梁，是连接国家社会保障体系以及商业保险市场的政策解读。深入分析社保的核心要素，像待遇水平、保障范围、报销目录、起付线与封顶线、报销比例等，以此明确保障边界，定位商业保险空间。关注政策的改革方向，及时感知政策导向以及百姓需求的变化，洞察其中的政策导向，从而预判未来趋势。经剖析社保于不同人群，像老年人、新生儿、新市民，以及不同场景，如慢性病管理、大病康复、养老护理这些情形下的覆盖欠缺之处，把宏观的政策转变为微观的、能够量化的保障缺口，进而识别保障缺口，精心设计产品 。

(二)构建多元化产品供给体系

按照政策分析情况来，面向差异人群、各异风险场景，去开发具备差异特性、可承受、可持续的保障方案。以社会保障需求为中心，加大产品创新的力度，去开发更多契合不同群体需求的保险产品。抓住人口老龄化、健康需求增长等趋向，将商业养老保险、健康保险产品供给予以丰富；针对社会保障的薄弱之处，开发补充医疗保险、长期护理保险、职业伤害保险等产品，使之与社保达成互补。与此同时，要关注性价比，把控产品成本，使得更多人能够买得起、用得上 。

(三)打造高效便捷的服务体系

保险公司需从单纯进行理赔，转向朝着健康管理、养老照护、灾害救助等全周期服务去开展延伸。借助建设线上服务平台，达成参保、续保、理赔、咨询等服务能够全程在线办理，以此提高服务效率。 big data， and other ， risk ， and other ， . 强化服务网络构建，完善线下服务网点布局，尤其是向着农村地区、偏远地区去延展服务触角横沥镇律师，解决服务群众“最后一公里”难题。

(四)增强社保与商保融合发展能力

拓展保险公司投身社保经办服务的范畴以及深度，激励保险公司介入基本医疗保险、养老保险、长期护理保险等社保业务的经办管理工作，借由专业化的服务来提高社保经办效率以及服务质量。与此同时，以经办服务作为根基，研发商业补充保险产品，不但要着重于与基本社会保险制度的有效衔接以及功能互补，进而形成协同效应以及联动机制，而且要能够发觉广阔的市场蓝海，达成社会价值跟商业价值的有机合一。

(作者系浙江大学民生保障与公共治理研究中心兼职研究员)

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